Commission d'étude : Commission d'étude sur la santé et les services sociaux du Québec (in French only)

Montreal, October 10, 2000
(available in French only)

La Chambre de commerce du Montréal métropolitain est l'une des organisations d'affaires les plus importantes du Québec.

Ses 7000 membres, représentant au total au-delà de 500 000 emplois dans la région métropolitaine, comptent, notamment, de nombreuses entreprises et institutions du secteur des sciences de la santé, industries biopharmaceutiques, industries de l'équipement médical, industries spécialisées en technologies de l'information et technologies médicales, de même que des institutions du secteur de la santé.


NOS PROPOSITIONS EN BREF

INTRODUCTION

FINANCEMENT DE LA SANTÉ : AU CŒUR DU PROBLÈME

L'INTÉGRATION DES SOINS : UNE LACUNE MAJEURE

S'OUVRIR À DE NOUVEAUX MODÈLES DE COLLABORATION

LA RÉGION MONTRÉALAISE, PRINCIPAL CENTRE DE DÉVELOPPEMENT ET DE RAYONNEMENT DE L'EXPERTISE ET DE L'INDUSTRIE DE LA SANTÉ DU QUÉBEC

INTRODUIRE LA CONCURRENCE DANS LE SYSTÈME ET DONNER PLUS DE POUVOIR AU CLIENT

NOS PROPOSITIONS EN BREF

1- Que le Québec procède rapidement à la mise en place d'un système universel d'information médicale, disponible à tous les praticiens et à toutes les institutions, afin de faciliter l'intégration accrue des soins de santé.

2- Afin de mieux identifier les faiblesses et les besoins du système, et d'en accroître la qualité, que le Québec mette en place un système d'évaluation de la qualité et de la pertinence des soins et de la performance des institutions du réseau de la santé;

3- Que le Québec, ainsi que le proposait le Rapport Arpin, ouvre davantage la porte à une collaboration avec le secteur privé, à la mise en place de services fournis par le secteur privé et défrayés par un régime universel, dans la mesure où ce partenariat peut favoriser le désengorgement de certains secteurs de la santé. Qu'il s'inspire pour cela d'expériences menées dans d'autres provinces canadiennes, comme l'Alberta, ainsi que dans plusieurs pays européens de tradition sociale-démocrate, tels la Suède. La Chambre, néanmoins, favorise le maintien d'un système de santé universel, tout comme dans les autres pays disposant de systèmes de santé mixtes où l'accessibilité aux soins est garantie à tous les citoyens;

4- Que le Québec envisage de réduire considérablement les services bureaucratiques du secteur de la santé, de donner plus de responsabilités aux institutions et d'investir principalement dans la prestation et non dans le contrôle, la planification et l'analyse de la santé et des réseaux qui dispensent les soins. Une telle décentralisation vers les institutions elles-mêmes devrait entraîner un assouplissement des normes de travail rigides et universelles actuellement en vigueur;

5- Que le Québec considère avec attention la formule en vigueur dans d'autres pays, selon laquelle les omnipraticiens constituent la porte d'entrée du système de santé pour un nombre déterminé de clients et sont responsables, dans le cadre d'organisations privées ou mixtes, de l'acquisition des services nécessaires, au meilleur rapport qualité-coût;

6- Que le gouvernement s'assure que le coût des soins soit clairement indiqué au client, de sorte que celui-ci soit en mesure d'exprimer des exigences de client face à la qualité et aux résultats des soins reçus;

7- Que le gouvernement du Québec, dans la mesure où il aura à effectuer des choix financiers, soit de restreindre l'accès à certains soins, soit d'exiger une contribution du client, soit d'augmenter le fardeau fiscal des citoyens, considère la mise en place d'un Régime d'épargne-santé permettant aux contribuables de défrayer certains services privés ou d'obtenir certains soins par ses propres moyens, s'il désire et peut, effectivement, consacrer des sommes supplémentaires à sa santé et à celle de ses proches;

8- Compte-tenu du coût élevé de certains soins et traitements révolutionnaires, devenant disponibles chaque année, que le gouvernement du Québec étudie de façon approfondie, à brève échéance, l'impact financier de ses soins sur le système de santé et détermine dans quelles conditions ces soins seront rendus disponibles.

Table des matières


INTRODUCTION

L'automne dernier, la ministre de la Santé du Québec, madame Pauline Marois, devant la Chambre de commerce du Montréal métropolitain, mentionnait qu'il faudrait bientôt faire de véritables choix de société, au Québec, en matière de santé. La ministre prévoyait que nous devrions nous demander, notamment, s'il y a lieu d'exclure certains soins du régime de santé public, s'il faut tarifer l'usage du système et s'il faut accroître la participation du secteur privé. À moins, bien sûr, d'augmenter les impôts!

La question du financement des soins de santé demeure au cœur du débat, voire du problème que constitue l'amélioration de notre système de santé. Le Québec consacrera cette année 15,4 milliards $ au système de santé et de services sociaux. Au total, cette somme représentera plus de 6,3 % du produit intérieur brut du Québec, soit à peu de choses près, l'équivalent à la moyenne de toutes les provinces canadiennes. L'Ontario consacre seulement 5,8 % de son PIB à la santé, mais, néanmoins, elle dépense 1 976 $ par habitant, annuellement, aux soins de santé, soit 215 $ de plus que le Québec.

Le gouvernement fédéral, pour sa part, a réduit ses contributions au titre de partage des coûts de la santé, notamment depuis 1992. D'une contribution qui représentait plus de 23 % en 1983-1984, celle-ci ne représente plus, pour l'année 1999-2000, que 14 % du budget de la santé. Néanmoins, à la suite de la dernière rencontre des premiers ministres sur la santé, l'État fédéral a consenti à verser aux provinces une somme additionnelle de plus de 23 milliards $ en quatre ans. De cette somme, le Québec recevra près de 1 milliard $ par année de plus, pour la santé, ce qui ramènera la contribution fédérale tout près de son niveau antérieur de 1994. La Chambre aurait préféré que cette contribution se fasse sous forme de transfert de points d'impôts, ainsi qu'elle l'a affirmé à plusieurs reprises à l'occasion des consultations budgétaires du gouvernement canadien, mais nous devons reconnaître que, dans le cadre du régime fédéral actuel, le mode de transfert traditionnel satisfait la grande majorité des provinces.

C'est dans ce contexte qu'ont été amorcées les consultations professionnelles et audiences publiques de la Commission d'étude sur les services de santé et les services sociaux, mise en place par la ministre de la Santé et des Services sociaux du Québec, Mme Pauline Marois.
La Chambre tient à rappeler que la santé, en plus d'être un droit fondamental des citoyens, est aussi une activité économique. Or, la plus grande partie de l'activité économique et industrielle liée à la santé, au Québec, est concentrée dans la région montréalaise.

La région métropolitaine, principal centre de développement et de rayonnement de l'industrie québécoise de la santé vivra une période intense d'activités liées à cette question fondamentale, à cet enjeu qui, avec celui de l'éducation, constitue la base vitale de notre société.
La Chambre dépose donc un mémoire demandant au gouvernement du Québec de mettre en place des systèmes de mesure de la performance pour l'ensemble des services de santé et d'ouvrir la porte au partenariat avec le secteur privé lorsque ce dernier dispose des technologies, des ressources et de l'expertise nécessaires, afin de permettre des gains d'efficacité et d'efficience.

Table des matières


FINANCEMENT DE LA SANTÉ : AU CŒUR DU PROBLÈME

Comme dans une grande partie du monde, les coûts de la santé au Québec, semblent augmenter à un rythme incontrôlé. En fait, en maintenant l'organisation et les processus actuels de prestation des services, des ajouts annuels de ressources financières de 3 % ou 4 % seraient nécessaires selon les experts pour faire face à la croissance anticipée des besoins de santé. Ce rythme excède le potentiel de croissance de l'économie et des revenus de l'État qui, à fiscalité constante, serait d'environ 2,5 % par année.

Les raisons de ces hausses sont nombreuses mais, au premier chef, évidemment, le vieillissement de la population. L'espérance de vie augmente chaque année au Québec et, bientôt, près du tiers de la population sera âgée de plus de 65 ans. Les spécialistes nous indiquent d'ailleurs que l'espérance de vie pourrait atteindre 120 ans au cours du prochain demi-siècle. Cette nouvelle longévité ne va pas sans des soins de santé accrus. Les êtres humains vivent plus longtemps et en meilleure santé, certes, mais l'âge entraîne néanmoins plus d'entretien médical.
Par ailleurs, nous sommes à l'aube de l'une des plus grandes révolutions de l'histoire humaine, soit la genèse d'une nouvelle science médicale axée sur la génétique. Cette nouvelle médecine génétique se double de l'apparition d'équipements technologiques utilisant la résonance magnétique, le laser, les technologies de l'information et l'imaging. De plus, la population est en croissance.

C'est ce qui motivait, l'automne dernier, l'énoncé suivant au sein du Rapport Arpin : « L'évolution des nouveaux besoins, ainsi que celle des nouvelles façons de faire, est telle que l'organisation actuelle, dont plusieurs caractéristiques sont des héritages des années 60, pourrait atteindre les limites de son potentiel si les tendances se maintiennent. »
Néanmoins, si on le compare à celui d'autres provinces, même s'il souffre de multiples déséquilibres, le système public de santé du Québec, n'est pas dépourvu de ressources, médecins, infirmières et infirmiers, lits d'hôpitaux, voire de places d'hébergement, pour répondre aux besoins de ses citoyens. Sur la plupart de ces plans, statistiquement, le Québec se rapproche de la moyenne canadienne. Cependant, maintenant, la majorité des interventions qui suivent la première consultation se déroulent soit dans le milieu de vie, soit dans plus d'un établissement et avec le concours d'autres partenaires. De la même manière, les problèmes actuels des personnes qui recourent à divers services font très souvent appel à plusieurs professionnels, qui appartiennent souvent à des organisations différentes.

Hors les éléments structurants – l'allocation budgétaire, l'organisation du travail, les modes de rémunération, etc.- établis au départ autour de l'établissement et de la pratique professionnelle individuelle, ont été peu modifiés.

C'est donc surtout dans l'organisation « sur-fragmentée » des services et du travail et aussi dans le financement des équipements technologiques, que se présentaient, de l'avis du groupe de travail Arpin, les plus grands défis du système public de santé pour les prochaines années.

Table des matières


L'INTÉGRATION DES SOINS : UNE LACUNE MAJEURE

L'un des documents de réflexion publiés par le ministère de la Santé et des Services sociaux en prévision des consultations de l'automne sur la santé fait d'ailleurs état de cette lacune majeure de notre système de santé : le morcellement des soins.

Une personne est suivie par un cardiologue des suites d'un problème cardiovasculaire, par un ophtalmologiste pour son glaucome, est traitée par un omnipraticien pour une bronchite et aboutie à l'hôpital suite à une mauvaise chute. Vous direz qu'il s'agit là d'une personne bien malchanceuse, mais ces situations sont plus courantes qu'on ne le croit.
Or, à moins que la personne elle-même, ou parfois l'un de ses médecins traitants, ne sollicite expressément la création d'un dossier unifié, aucun des intervenants n'aura un portrait global de la condition de santé de l'individu qu'il soigne.

Plusieurs intervenants, dans le débat qui s'active, ne manqueront pas de souligner de nouveau que notre système de santé semble actuellement incapable de mesurer les résultats de ses soins et de ses différentes interventions. Des retards importants ont en effet été relevés par le groupe de travail Arpin en matière de systèmes d'information, qui freinent l'adoption d'une véritable gestion clinique et financière axée sur les résultats.

Le document de réflexion publié par le ministère de la Santé et des Services sociaux souligne d'ailleurs que, dans une organisation unifiée des services de base, les intervenants seraient véritablement organisés en réseau; la circulation de l'information serait fluide entre les professionnels, les relais s'établiraient naturellement, une équipe multidisciplinaire serait disponible lorsque l'intervention l'exigerait, les professionnels des services de base auraient un accès direct aux services spécialisés, lorsque la situation le commanderait.
On y note également que le mode actuel d'allocation budgétaire se révèle de plus en plus inapproprié, car il maintient d'innombrables divisions, qui sont autant de « couloirs », de « silos » entre les établissements.
Afin d'améliorer davantage l'efficacité et l'efficience des services à la population, le rapport Arpin faisait une priorité des actions suivantes :

• Mettre en place, le plus rapidement possible, des systèmes d'information qui ont fait leurs preuves pour la gestion clinique et financière et qui permettent de connaître les principaux aspects liés à la notion générale de performance, dont notamment :
  
  
• L'aspect du patient : sa satisfaction quant à l'accessibilité des services, aux résultats de santé et de bien-être obtenus, et à l'évaluation de ses besoins;
  
  
• L'aspect des médecins, des employés et des établissements : la pertinence, l'efficacité, la qualité technique et professionnelle, et l'efficience des actes et des interventions;
  
  
• L'aspect financier : le coût unitaire des services, en priorité le coût d'une hospitalisation par type de diagnostic ainsi que le coût des services aux usagers des services externes et ambulatoires en centre hospitalier de soins généraux et spécialisés (CHSGS), et enfin le coût unitaire des services en centre d'hébergement et de soins de longue durée (CHSLD).
  
  
• Mettre en place des systèmes permettant de lier l'information sur le cheminement du patient dans un même épisode de soins et permettant aux différents établissements et dispensateurs en cause de partager cette information.
  
  
• Favoriser l'adaptation de tels systèmes d'information à la logique de notre système et la participation des intervenants à leur conception, afin qu'ils soient utilisés dans le sens souhaité de meilleurs services à la population.
  
  
• Adopter des mécanismes de gestion et de responsabilisation axés sur des objectifs de résultats.
  
  La Chambre est pleinement en accord avec ces observations et recommandations du rapport Arpin.
  
  Table des matières

• S'assurer que les pratiques et la réglementation du système public de santé et de services sociaux ne font pas inutilement obstacle aux initiatives locales et à la mise sur pied de projets visant à répondre aux besoins du milieu.
  
  
• Favoriser la diffusion, dans les groupes intéressés, des informations sur les démarches nécessaires à la réalisation de solutions innovatrices réussies qui accroissent la capacité de la communauté à répondre à ses besoins et à résoudre des problèmes présents dans le milieu. Simplifier également les démarches auprès des intervenants publics de manière à stimuler l'implantation et à accroître les chances de succès de ces projets.
  
  
• Favoriser, lorsque de nouveaux investissements technologiques sont nécessaires, l'établissement de formes durables de collaboration avec des partenaires privés, lorsqu'ils disposent des technologies et des ressources spécialisées nécessaires, et qu'ils peuvent assurer leur implantation, leur entretien et leur adaptation continue plus efficacement et à moindre coût que dans le secteur public (ex. : équipements médicaux, technologies d'information et de communication, etc.).
  
  
• Explorer la possibilité d'établir de nouvelles formes de partenariat avec des entreprises québécoises dans la mise au point d'équipements, de fournitures, de médicaments ou d'autres moyens, lorsqu'elles permettraient au réseau public de mieux répondre aux besoins de la population en réalisant des économies importantes.
  
  En fait, donnons aux administrateurs et aux professionnels des services de base, tout particulièrement, la marge de manœuvre et l'oxygène nécessaires pour déterminer et choisir les solutions les plus efficaces.
  
  Table des matières
  
  
  LA RÉGION MONTRÉALAISE, PRINCIPAL CENTRE DE DÉVELOPPEMENT ET DE RAYONNEMENT DE L'EXPERTISE ET DE L'INDUSTRIE DE LA SANTÉ DU QUÉBEC
  
  Plusieurs prévisionnistes, dont ceux du Conference Board, estiment que la croissance globale de l'économie dans la région de Montréal, au cours des prochaines années, se comparera à celle de la région de Toronto ou la dépassera, plaçant Montréal au premier rang des villes canadiennes au chapitre de la croissance du PIB.
  
  Pour la première fois depuis une vingtaine d'années, le chômage s'établit à 7,7 % dans la Région métropolitaine de recensement de Montréal, permettant maintenant d'espérer atteindre le taux de 5 %, ce qui eût semblé, il y a trois ans, une promesse électorale utopique.
  
  Il y a une raison à cette tendance, elle se nomme R&D.
  
  Certains l'appellent recherche, d'autres innovation, d'autres créativité. Mais, dans cette économie gouvernée par la connaissance ou le « savoir », une chose est certaine : c'est la recherche qui constitue le moteur de tout l'essor de la métropole et du Québec.
  
  Cette activité de recherche permet au Québec d'afficher le meilleur pourcentage de toutes les provinces canadiennes en matière d'investissements en R&D relativement au PIB. Le pourcentage est de 2,1 % du PIB au Québec, comparativement à 1,6 % pour l'Ontario. Le Québec est la seule province canadienne dont le ratio R&D/PIB se rapproche de celui des États-Unis (2,8 %) ou de l'Allemagne (2,3 %).
  
  Il faut dire que Montréal a la chance de compter plusieurs grands secteurs de la nouvelle économie disposant de solides bases de production et de développement : l'aérospatiale, les technologies de l'information, le multimédia et le commerce électronique, les télécommunications et le secteur biopharmaceutique.
  
  C'est la synergie entre ces industries qui injectent des centaines de millions dans la recherche, les universités de haut niveau et les établissements de santé de premier plan qui est à l'origine de la position prédominante de la région métropolitaine comme centre de pointe en santé à l'échelle continentale. Rappelons que les dossiers relatifs à la mise en place des deux grands centres hospitaliers universitaires McGill et de Montréal progressent et qu'ils nécessiteront des investissements de près de 2 milliards $ au cours des prochaines années.
  
  Que ce soit par l'amélioration du système public actuel ou par une plus grande complémentarité avec le secteur privé, qu'il s'agisse d'actions portant sur l'organisation des services ou sur leurs modalités de financement, qu'elles aient une portée à court ou à long terme, toutes les stratégies et mesures envisageables doivent converger vers un seul et même but : améliorer la santé et le bien-être de la population et mettre les usagers au centre de la prestation des services sociaux et de santé du Québec.
  
  Or, on ne contrôle pas ce que l'on ne connaît pas. De plus, il importe que l'examen de tout programme de santé porte attention aux retombées de ce programme sur l'économie générale du Québec, afin de s'assurer de la nécessaire cohérence entre ce programme et les politiques de développement économique du gouvernement.
  
  C'est ce qui motive la recommandation de la Chambre au gouvernement de :
  
  
• Donner suite à la recommandation du Rapport Arpin visant à mettre en place des systèmes de mesure de la performance pour l'ensemble des services de santé; et
  
  
• Favoriser le partenariat avec le secteur privé lorsque ce dernier dispose des technologies, des ressources et de l'expertise nécessaires, afin de permettre des gains d'efficacité et d'efficience.
  
  Table des matières
  
  
  INTRODUIRE LA CONCURRENCE DANS LE SYSTÈME ET DONNER PLUS DE POUVOIR AU CLIENT
  
  Finalement, la Chambre estime également qu'il est important d'introduire, outre une mesure de la performance et des résultats, un élément de concurrence et de libre marché, dans le domaine de la santé. Cette option entraînerait une évolution du système de santé québécois vers le modèle mixte européen, tout en assurant l'universalité de base des soins. Cette concurrence peut être introduite d'abord entre les institutions elles-mêmes, par le biais de contrats d'acquisition de soins par un médecin omnipraticien ou un « HMO » (Health Maintenance Organisation) .
  
  Elle peut aussi se manifester, comme en Alberta, par la création de cliniques privées fournissant certains soins au système public à des prix concurrentiels. On peut se demander si des intérêts privés ne seraient pas en mesure de mettre sur pied plus rapidement que le secteur public des unités de soins permettant de répondre à une pénurie et d'éviter que l'État ne doive recourir à des institutions étrangères, américaines, notamment, pour désengorger un système où parfois, ce n'est pas le manque de médecins, mais les carences financières des établissements qui limitent la capacité de soins.
  
  La création d'un Régime d'épargne-santé, souvent évoquée par des spécialistes depuis des années, nous paraît aussi mériter une étude sérieuse. Un tel régime offrirait des avantages fiscaux permettant aux individus et aux ménages de se constituer des réserves utilisables pour obtenir des soins non-assurés ou encore, à titre d'exemple, des soins infirmiers à domicile ou des traitements disponibles dans d'autres régions du monde, lorsqu'ils ne le sont pas au Québec. Nous croyons qu'un tel régime n'est pas discriminatoire, dans la mesure où les soins de base continuent d'être assurés sur une base universelle au Québec, cependant que des individus sont prêts à investir une partie de leurs revenus discrétionnaires dans les soins de santé.
  
  Table des matières